Los sistemas sanitarios europeos comparados: ¡Por favor, qué no me toqueteen más el mío!

4 07 2013

 

Parece mentira que  España esté en la Unión europea desde hace 26 años y, al menos en temas sanitarios, sepamos tan poco de nuestros socios europeos.

Puedo entender que los ciudadanos y los profesionales sanitarios, preocupados por múltiples problemas miren poco a Europa, pero me cuesta mucho aceptar que expertos en salud pública, algunas autoridades sanitarias y gran parte de los periodistas dedicados a la salud no se enteren demasiado de lo que pasa en el vecindario.

Este post nació de la lectura de una noticia en un diario prestigioso, La Vanguardia.

La  noticia estaba fechada el 28-3-12 y decía así:

España se ha posicionado como el segundo país de Europa que más gasta en la sanidad privada, 26.697 millones de euros, lo que supone un 26,4 por ciento del gasto sanitario total, un porcentaje sólo superado por Suiza[1] .

En el mismo diario también pude leer que España gastó en 2010 el 8,4% de su PIB en su sistema sanitario público.

Pues bien, ambas afirmaciones demuestran un desconocimiento de cómo funcionan las cosas en Europa.

Ambas noticias parten de una comparación imposible por dos razones: una que, a diferencia del resto de países de la Unión europea de los 15, España sólo gasta  un 6% de su PIB en fondos públicos para sanidad  ya que el 2,4% restante corresponde a aportaciones privadas que  explican por qué ha sobrevivido nuestro sistema sanitario con la mísera inversión pública y justifican que no tengamos más remedio que ser los segundos en inversión privada. Es como si no nos llegara el sueldo a final de mes y tuviéramos que buscarnos un pluriempleo abominable y encima nos llamaran derrochadores; en definitiva: ¡cornudo y a pagar las bebidas!

Aprovechando que, por diversas razones, me he pateado la mayoría de sistemas sanitarios europeos, aportaré mi análisis (personal y por tanto subjetivo) de ellos. Por razones de espacio, y para evitar que este post se convierta en la Biblia del paciente inteligente, me ceñiré a la comparación de algunos de los sistemas más representativos de los 17 estados que forman la zona euro y de Suecia, Dinamarca y Gran Bretaña[2]. Ninguno de ellos es perfecto, aunque como nos ocurre a los padres respecto a los hijos, los queramos a todos mucho.

 

Clasificación de sistemas sanitarios según financiación: hay buenos y ricos y hay buenos pero menos pudientes

Las servicios sanitarios europeos tienen unas características que hacen los economistas los excluyan prácticamente de los bienes que el mercado puede proveer, tanto por razones de eficiencia (no se cumplen las condiciones para la existencia de mercado), como de equidad. De hecho, ningún país desarrollado –ni siquiera los EEUU en que la sanidad funciona casi como un mercado[3]- deja totalmente en manos del mercado los aspectos claves de los servicios sanitarios.

En la Unión europea existen básicamente dos formas de financiación sanitaria, que sirven para clasificar los sistemas sanitarios europeos en dos tipos: (1) sistema de seguridad social (modelo Bismarck), financiados por cotizaciones sociales obligatorias, y (2) sistema financiado por impuestos (modelo Beveridge).

De los países con el primer modelo, Alemania es el referente histórico desde que el Canciller Bismarck anunció la creación del sistema en 1881.

El referente internacional de los países con el segundo modelo es el Servicio Nacional de Salud (National Health Service, NHS) de Gran Bretaña, creado en 1948 por el gobierno laborista de Clement Atlee.

En cualquier caso, la financiación sanitaria de ambos modelos es fundamentalmente pública.

 

Sistemas sanitarios europeos por países:

No podemos repasarlos todos ya que este capítulo se alargaría tanto como los mítines de Fidel Castro.

Analizaré los más importantes por su dimensión o los que tienen características más peculiares.

 

Alemania

Con sus más de 82 millones de habitantes tiene un gasto sanitario del 10,6(% del PIB.

Es uno de los países que ha tenido que reformar más su  sistema sanitario en las últimas décadas ya que la unificación con la antigua Republica Democrática Alemana causó graves problemas de organización y económicos.

El sistema de cuidados de salud tiene una organización descentralizada caracterizada por el federalismo y cuerpos corporativos no gubernamentales. Existen asociaciones de médicos y dentistas, por un lado, y fondos de enfermedad y sus asociaciones en el otro, estructuradas tanto a nivel federal como estatal.

Existen un total de 291 Fondos de Enfermedad que negocian sus contratos con los distintos proveedores de servicios sanitarios. Existe libertad de elección de médico, generalista o especialista. Coexiste un copago por estancia hospitalaria en habitación compartida; por fisioterapia, transporte sanitario y el 50% de los gastos bucodentales. Los medicamentos tienen un copago como cantidad fija, variable según el coste del medicamento. La mayoría de los pagos directos se emplean para medicamentos. En 2004 se introdujo el copago para las consultas.

Comparado internacionalmente, el sistema alemán de salud ha tenido hasta ahora un elevado nivel de ingresos y de recursos sanitarios. La población ha disfrutado de un sistema de salud equitativo y de fácil acceso.  No obstante, la crisis global está obligando a hacer reformas acordadas entre el gobierno y la oposición, que si se materializan suprimirán abundantes prestaciones y significarán  recortes como  que el paciente corra con un 10% de los gastos de cada prestación, que la seguridad social ya no se hará cargo de las prótesis dentales ni de las gafas (salvo para menores y casos graves) y dejará de pagar asimismo las bajas prolongadas por enfermedad.

 

Francia

A la atención sanitaria de los más de 60 millones de habitantes se dedica el 11,1 % del PIB.

En cuanto a la estructura organizativa del sistema de salud francés, su sistema sanitario es uno de los más complejos, combinando factores de varios modelos. Casi toda la población está cubierta por la seguridad social obligatoria que, sin embargo, sólo genera el 70% del gasto sanitario. Los médicos pueden o no atender a los pacientes del seguro obligatorio.

El esquema principal de seguro de salud paga a los hospitales públicos a través de presupuestos globales prospectivos en base a los GRD[4]. Los hospitales privados lucrativos se pagan mediante una cantidad fija que cubre todos los gastos a excepción de los médicos que se cubren en base libre. Los hospitales privados no lucrativos pueden elegir entre dos sistemas de pagos.

La mayoría de los servicios se proporcionan por medio de médicos autónomos libres, en consultas y hospitales privados. Los pacientes pagan directamente por servicio y luego son reembolsados parcialmente por el sistema de seguro de salud estatutario. El acuerdo nacional entre médicos y los fondos especifican una tarifa negociada. Existe copago y el paciente paga el 25% del coste de consulta (salvo que tenga seguros adicionales). Paga el 65% del transporte sanitario y el 40% de fisioterapia y pruebas de laboratorio. En hospitalización se paga por día, más un 20%. Los medicamentos de ciertas enfermedades crónicas están exentos de aportación, fijándose el copago para los demás entre un 35 y un 65%.

Pero Francia tampoco ha permanecido ajena a la crisis global. Se ha suprimido el rembolso de medicamentos y se ha aumentado el pago a los asegurados de una parte de las consultas médicas, de los tratamientos de reeducación funcional y transportes en ambulancia. Las reformas en marcha podrían implicar mayor  privatización de la financiación sanitaria en los próximos años.

 

Austria

Para  una población de poco más de 8 millones de habitantes, los austríacos dedican el 10,2 % del PIB. Su sistema es de cobertura universal, financiada por impuestos y a través de seguros. La consulta médica es gratuita o, dependiendo del seguro, subvencionada al 80-90%. Las visitas a médicos diferentes de los de la aseguradora deben abonarse íntegramente. La hospitalización se paga como cantidad fija o hasta un 20% del coste, dependiendo de la provincia y tipo de aseguramiento, tanto en procesos agudos como crónicos. Existe un pago por receta. Los pacientes pagan, en conjunto, el 21,5% del gasto farmacéutico.

El sistema de salud austríaco está estructurado en un Seguro de Salud Estatutario (SHI) que cubre al 95% de la población en una modalidad obligatoria.

Los cuidados de salud a nivel de atención primaria se realizan mayoritariamente por profesionales sanitarios autónomos.

La situación generalizada de crisis financiera apenas había tenido consecuencias hasta 2009 sobre la economía y el comercio en Austria, sin embargo, ahora  la economía austriaca empieza a tener problemas que esperemos no repercutan en su sanidad.

 

Bélgica

Con una población de más de 10,5 millones de habitantes, Bélgica dedica el 10,4 % del PIB al cuidado de la salud.

En cuanto a la estructura organizativa, el sistema de salud belga está basado en un modelo de Seguridad Social Obligatoria. El Instituto Nacional de Seguros de Enfermedad controla la organización general del sistema de cuidados de salud transfiriendo fondos directamente a los fondos no lucrativos creados y a los servicios privados. Los pacientes tienen libre elección de proveedor, tanto médico, como hospital y como Fondo de Enfermedad. El reembolso se realiza a través de dichos Fondos de Enfermedad individuales que dependen de la naturaleza del servicio prestado; del status legal del proveedor de los servicios y del status del asegurado.

Los pacientes financian cerca del 20% de los gastos de salud mayoritariamente a través de los pagos directos y también de las primas de los seguros de salud voluntarios.

La provisión de cuidados primarios se realiza a través de médicos generales y especialistas privados.

El régimen habitual es el pago-por-acto con reembolso posterior por el seguro, tanto para el generalista corno para el especialista, todos de libre elección. Las primeras consultas se pagan. El copago en farmacia varía entre el 0 y 80%, abonando los belgas en conjunto un 33% del gasto farmacéutico.

Bélgica presenta un déficit público  de 25.000 millones de euros y ya ha anunciado recortes presupuestarios en la sanidad.

 

Holanda

Con una población de poco más de 16,4 millones invierte el 9,4 % del PIB en sanidad.

Holanda tiene una estructura organizativa mixta con estructura de Sistema Nacional de Salud pero con financiación basada en los seguros por lo que a efectos de clasificación lo consideraremos como de modelo Bismarck. Coexisten tres tipos paralelos de seguros. Los Fondos de Enfermedad tienen un sistema de presupuestos en el cual negocian con los proveedores la calidad, cantidad y precio de los servicios. Esto proporciona a los fondos flexibilidad y competencia de mercado.

Desde el año 2000 los pagos hospitalarios se realizan de acuerdo a un sistema basado en el coste por GRDs. Además, adicionalmente los hospitales reciben presupuestos adicionales para gastos estructurales.

La provisión de servicios sanitarios se realiza, a nivel de atención primaria, mediante los médicos de medicina general. Cada paciente en teoría se enrola en un médico de medicina general (médico de cabecera), que actúa como controlador y puerta de entrada o filtro a los demás servicios del sistema (médicos especialistas y hospitalización). La mayoría de los problemas médicos, dos tercios de los procesos ambulatorios, son tratados por los médicos de familia siendo las derivaciones a los especialistas y a los hospitales bajas.

La mayoría de la asistencia especializada se realiza a través de médicos especialistas, en hospitales con consultas externas.

La cobertura ante procesos agudos es para el 62% de la población, mientras que el resto contrata seguros privados. El copago de farmacia es el exceso sobre el precio de referencia. Existe una aportación variable por salud bucodental, siendo gratuitos el resto de los servicios.

Tampoco Holanda ha sido ajena a la crisis global con sus por 15 mil millones de euros de déficit público que auguran inevitables recortes para la sanidad.

 

Gran Bretaña

Este país invierte el 8,4% del PIB en sus 60 millones de habitantes. Aunque se mantiene fuera de la zona euro, dada su importancia requiere un análisis comparado.

Dentro de la estructura organizativa del sistema de salud encontramos al  National Health Service (NHS), financiado por impuestos generales nacionales que proporciona asistencia sanitaria pública, por medio de proveedores públicos, delegando las responsabilidades de compra a nivel local. La cobertura es universal a todos los residentes legales en el Reino Unido y a los residentes de la Unión europea. La sanidad privada, por medio de un seguro médico complementario, es escasa, suponiendo alrededor del 11,5% de la población.

El NHS se financia principalmente por medio de impuestos generales (impuestos directos: IVA, IRPF), además de por impuestos locales. La asistencia primaria se realiza por medio de los médicos de medicina general que son autónomos y desde el 2004 su remuneración es en base a un sistema mixto: capitativo con un plus extra de calidad. Los médicos generales actúan como filtros, gatekeepers, para el acceso al resto del sistema, necesitando el ciudadano para ir al especialista de un volante de prescripción del médico general asignado. Los hospitales reciben su financiación por contratos de actividad mediante el análisis del case-mix[5] y los GRDs.

La característica más radical estriba en la posibilidad de compra de servicios sanitarios por parte de los médicos de atención primaria, que, a su vez, pueden establecerse en parte del accionariado sanitario (GP fund holdinqs). Los hospitales no cuentan con más presupuestos que los que puedan allegar de la compra de sus servicios sanitarios por parte de los generalistas, en aplicación de la máxima «el dinero sigue al paciente». El copago en farmacia ha ido subiendo paulatinamente, con topes cuatrimestrales o anuales. En la práctica, sin embargo, pocos pagan esa cantidad, debido a las exenciones y al hecho de que casi la mitad de los medicamentos cuestan menos, con lo que es más barato adquirirlos sin receta. En hospitalización se paga una tarifa por habitación privada. En salud bucodental a partir de cierta edad se paga.

 

Recientemente se ha suprimido la gratuidad del transporte sanitario y la crisis económica ha obligado a plantear reformas en cobertura y prestaciones sanitarias que han abierto un debate público de gran calado. Si el gobierno británico alcanza los objetivos que se ha marcado, el National Health Service dejará de ser un sistema de delegación y provisión de servicios de propiedad estatal y se transformará en un sistema en que la asistencia competerá a diversas organizaciones públicas y privadas, en buena parte autónomas, dentro de un mercado de asistencia sanitaria

 

Suecia

Con una  población que sobrepasa escasamente los  9,1 millones dedica el 9,2% del PIB a sanidad. La estructura organizativa del sistema sanitario sueco es un sistema basado en impuestos y obligatorio que da cobertura a toda la población (universal). Los seguros voluntarios son muy limitados y proporcionan sólo cobertura complementaria al sistema público. El sistema sanitario es principalmente regional y público, estando organizado en tres niveles: nacional, regional (en 21 condados o provincias) y local (en 290 municipios)

Utilizan los GRDs como sistema de ajuste de riesgos para los pagos hospitalarios. La mayoría del personal sanitario es empleado público. Los médicos reciben un salario mensual a cargo de la región y un pago adicional capitativo.

La provisión de servicios de asistencia primaria se hace en los centros de atención primaria  donde se realizan procesos preventivos y curativos a través de dichos centros locales de salud, que son públicos, y mediante las consultas externas de los hospitales y de las clínicas privadas. Los médicos de medicina general actúan como gatekeepers del sistema.

El paciente paga a la autoridad local (no al médico, salvo en las consultas privadas) por visita. También se paga la fisioterapia, psicoterapia. etc. La atención en urgencias hospitalarias tiene un coste adicional. La hospitalización también paga un tanto/día (incluso los jubilados). Los servicios dentales tienen un copago de entre el 25 y el 60%. Desde julio de 1995 por cada primera receta se paga un fijo, con otra cantidad extra por cada receta adicional.

Pero incluso Suecia, el país que tiene mayor desarrollo de su Estado del Bienestar, se enfrenta a la necesidad de políticas de austeridad en sanidad.

 

Dinamarca

Tiene una población de 5,5 millones de habitantes y dedica el 9,5% del PIB  al cuidado de la salud. Su sistema es de cobertura universal financiado principalmente a través de los impuestos. Existe gratuidad en el momento de uso de todos los servicios con excepción de farmacia (copago entre el 50 y 100%), odontología, fisioterapia y podología (se abona 2/5 de la factura). Existe un coste por habitación hospitalaria individual.

La remuneración de los médicos de medicina general es mixta, realizándose por medio de pagos capitativos (30% de la remuneración) y honorarios por servicio. Los médicos especialistas cobran por acto médico. El staff de los hospitales públicos recibe salarios fijos mensuales.

Dinamarca con un déficit público superior a los 4.000 millones de euros también se enfrenta al dilema de las reformas sanitarias ante la crisis sanitaria.

 

Italia

Posee una población de 58,2 millones de habitantes que requiere el 9 % del PIB. Aunque su Sistema Nacional de Salud ofrece cobertura universal existen grandes diferencias en cuanto a cuidados de salud y recursos sanitarios y gasto sanitario entre las distintas regiones italianas.

Existe un copago de manera que los pagos privados comparten costes para los servicios públicos para pruebas diagnósticas, farmacia y consultas a especialistas. Desde 1993 los pacientes tienen que pagar los seguimientos ambulatorios hasta un máximo estipulado. Los copagos para los medicamentos y especialistas de ambulatorios también tienen copago. En 1996 los copagos suponían el 4,8 % del total de ingresos del sistema italiano, pero esto cayó al 2,9% en el año 2002 después de que se eliminara el copago de medicamentos a nivel nacional. Aproximadamente el 15% de la población tiene un seguro privado de salud complementario, bien individual o colectivo a través de su empresa.

Los hospitales terciarios tienen status de fundaciones y disfrutan de libertades financieras importantes. Los hospitales públicos secundarios y comarcales disfrutan de alguna autonomía financiera pero permanecen bajo el control de las LHU (unidades locales). A nivel hospitalario se implantó un sistema de pagos prospectivos mediante los GRDs para los pacientes en hospitalización. Los médicos hospitalarios son empleados fijos asalariados. A los médicos de medicina general  y pediatras se les paga de acuerdo a un sistema capitativo. Últimamente se han puesto en marcha reformas para aplicar incentivos adicionales por algunos tratamientos específicos y por lograr objetivos de contención del gasto sanitario.

Las prestaciones ortoprotésicas no están cubiertas, aunque sí el transporte. Se abona un 40% del coste de las pruebas diagnósticas. La visita al generalista se grava con un tope/año, y la del especialista también.

Italia se enfrenta a la necesidad de recortar en 79.000 millones su déficit público por lo que se han propuesto recortes drásticos como el aumento del copago sanitario donde los pacientes que acudan a visitas de médicos especialistas tendrán que pagar 10 euros cada vez y 25 cuando acudan a urgencias y no requieran de ingreso hospitalario.

 

España

Con sus 46 millones de habitantes, España es el país que menos dinero público dedica a sanidad (6% del PIB) aunque los ciudadanos aportan un 2,4% adicional.

Hasta el Real decreto 16/2012, el Sistema Nacional de Salud español era un sistema de cobertura universal (incluidos los inmigrantes irregulares), financiado mediante impuestos y que operaba principalmente dentro del sector público. Los servicios eran gratuitos en el punto de prestación, con la excepción de los medicamentos recetados a personas menores de 65 años de edad, que debían participar en el pago con una aportación del 40% del precio de venta al público, con algunas excepciones. Las competencias en materia de salud fueron traspasadas en su totalidad a las comunidades autónomas desde finales de 2002; esta descentralización dio lugar a 17 departamentos de salud (consejerías o departamentos de sanidad) que tienen la principal jurisdicción sobre la organización y la prestación de servicios sanitarios dentro de su territorio.

Sin embargo el decreto citado cambió sustancialmente la filosofía de la sanidad pública al excluir a los inmigrantes en situación irregular de la prestación pública e incluir el copago  de servicios anteriormente gratuitos.

A los departamentos de salud compete la organización territorial de los servicios sanitarios bajo su jurisdicción: la designación de áreas de salud y zonas básicas de salud y el establecimiento del grado de descentralización, es decir, las competencias que se atribuyen a las estructuras de gestión a cargo de cada una de ellas. El modelo más frecuente comprende dos gerencias diferenciadas, una para la atención primaria y otra para la atención especializada (ambulatoria y hospitalaria), en cada área de salud. Sin embargo, los servicios de salud de las comunidades autónomas están poniendo en marcha cada vez con mayor frecuencia gerencias únicas de área que integran la atención primaria y la especializada. Las zonas básicas de salud son la unidad de menor tamaño de la estructura organizativa de la asistencia sanitaria. Normalmente, se organizan en torno a un único Equipo de Atención Primaria que constituye la puerta de entrada al sistema. En lo que respecta a las posibilidades de elección de los pacientes, la posibilidad de elegir especialista y hospital está relativamente poco desarrollada (con algunas diferencias entre comunidades autónomas) que en la atención primaria. En cualquier caso, para acceder a atención sanitaria especializada es preciso que el médico de familia o pediatra derive al paciente a la misma.

El sistema público subcontrataba tradicionalmente con entidades privadas de atención hospitalaria (con o sin ánimo de lucro) entre el 15% y el 20% aproximadamente de la prestación de servicios sanitarios especializados. Por lo general, esta fórmula se utiliza para la adquisición de determinados servicios de diagnóstico de alta resolución o de procedimientos quirúrgicos ambulatorios en el marco de la gestión de las listas de espera.

Los seguros privados voluntarios tienen (o tenían antes del decreto) un papel relativamente menor en el sistema sanitario español. Estos seguros privados voluntarios son independientes del sistema público (ya que no es posible renunciar a la cobertura sanitaria pública para recibir prestaciones exclusivamente privadas) y de carácter complementario (en muchas ocasiones, se contratan para acceder a servicios para los que hay listas de espera en el sistema público, como la atención sanitaria especializada, o a servicios como la atención bucodental de los adultos, que están incluidos de forma muy limitada en el catálogo de prestaciones). Estos seguros cubren aproximadamente al 13% de la población, si bien existen considerables variaciones regionales.

La crisis global ha motivado reformas consistentes en recortes sanitarios que no han sido pactados con la oposición sino implantados por real decreto sin diálogo social. Estos recortes podrían desdibujar el Sistema Nacional de Salud, al convertir la sanidad en un privilegio sólo para los asegurados en vez de un derecho ciudadano básico.

 

Los sistemas sanitarios europeos: muy variados pero ninguno perfecto

Sea usted un europeo español, sueco, británico, francés, italiano o danés, observará que el panorama de los sistemas de salud en Europa es de lo más variopinto. Se cumple lo que afirmaba John F. Kenedy: Si no podemos poner fin a nuestras diferencias, contribuyamos a que el mundo sea un lugar apto para ellas.

A simple vista el de Suecia podría parecer el más avanzado, pero tampoco es la panacea.

Está claro que no se puede hablar de un sistema sanitario europeo como tal, ya que las diferencias en materia de cobertura, financiación y provisión de servicios son notables entre países. Reflejan realidades muy dispares en lo que respecta a derechos de los pacientes y a medios de financiación, siendo variadas las fórmulas adoptadas para disminuir su deuda sanitaria y hacer más sostenible su sanidad pública: copago, céntimo sanitario, tiquet moderador.

La frontera entre sanidad pública y privada parece cada vez más diluida. Parece como si los políticos europeos siguieran a rajatabla la famosa frase de William Shakespeare:  Procurando lo mejor estropeamos a menudo lo que está bien.

Y eso es lo que parece porque la mayoría de estados están incluyendo  mayor pago de medicamentos, pago de consultas, pruebas complementarias y días de hospitalización para moderar el gasto, gravar con impuestos la comida de los hospitales, pago por habitación individual, cobrar a pacientes que acudan a urgencias con problemas que pudieran ser valorados como no urgentes, canon por las ambulancias, pago por enfermería o pago por prestaciones no básicas.

No obstante, esperemos que los gobiernos recuerden su compromiso, establecido en  el Tratado de Maastricht, de avanzar hacia la universalización y equidad en los sistemas sanitarios europeos.

 

Referencias

[1] La vanguardia.com/Salud. Accesible en http://www.lavanguardia.com/salud/20120328/54278766414/espana-segundo-pais-europa-mas-gasta-sanidad-privada.html

[2] El Banco Central Europeo es la entidad responsable de la política monetaria de los 17 estados que forman la zona del euro. Estos son: Alemania, Austria, Bélgica, Chipre, Eslovaquia, Eslovenia, España, Estonia, Finlandia, Francia, Grecia, Irlanda, Italia, Luxemburgo, Malta, Países Bajos y Portugal.

[3] Tal vez no sepa que no es así en todos los países de nuestro continente, ni,  mucho menos, en los EE.UU —dónde la sanidad es un desastre, un capítulo aparte que no merece muchos más comentarios— porque allí la atención sanitaria sigue las reglas del libre mercado, es decir es un negocio. Es como aquellos televisores de los hoteles de los ochenta que sólo funcionaban si les echabas monedas.

[4] Grupos Relacionados por el Diagnóstico (GRD) constituyen un sistema de clasificación de pacientes que permite relacionar los distintos tipos de pacientes tratados en un hospital (es decir, su casuística), con el coste que representa su asistencia. En la actualidad se utilizan tres versiones principales de GRD

[5] El concepto de case – mix hace referencia a la composición de casos o diversidad de tipos de pacientes que son tratados y diagnosticados en el hospital (casuísticahospitalaria).

6. Abbing HD. Social justice and healthcare systems in Europe. Eur J Health Law. 2010 Jun;17(3):217-22.

7. WHO. Using the health for all framework to explore the development of health policy in the European Region of WHO. WHO Reg Publ Eur Ser. 2000;86:1-24.

8. Legemaate J. Integrating health law and health policy: a European perspective. Health Policy. 2002 May;60(2):101-10.

9. Ter Meulen R, Jotterand F. Individual responsibility and solidarity in European health care: further down the road to two-tier system of health care. J Med Philos. 2008 Jun;33(3):191-7.

10. Ritsatakis A, Barnes R, Harrington P. An overview of experience in the European Region. WHO Reg Publ Eur Ser. 2000;86:271-346.

11. Kluge EH. Comparing healthcare systems: outcomes, ethical principles, and social values. MedGenMed. 2007 Nov 7;9(4):29

12. Schreyögg J. Justice in health care systems from an economic perspective]. Gesundheitswesen. 2004 Jan;66(1):7-14.

 

 

Elpacienteinteligente.blogspot.com.es [en línea] Barcelona (ESP): elpacienteinteligente.blogspot.com.es, 04 de julio de 2013 [ref. 11 de mayo de 2012] Disponible en Internet: http://elpacienteinteligente.blogspot.com.es/2012/05/los-sistemas-sanitarios-europeos.html



Miguel Martín: “Los españoles queremos una sanidad universal y pública”

25 03 2013

 

Oncólogo y docente, asesora al gobierno en materia de salud. / ANA NANCE

Oncólogo y docente, asesora al gobierno en materia de salud. / ANA NANCE

 

Miguel Martín es un reconocido oncólogo que se toma el trabajo muy en serio. De ahí su prestigio. De ahí también la incorrección política de parte de su discurso. “No puede haber una defensa malentendida de los derechos de los trabajadores de manera que defendamos al vago”, dice en medio de esta entrevista. “Lo siento mucho: no puedes defender igual al que trabaja que al que es un cara”.

 

 

Jefe del servicio de oncología del Hospital Gregorio Marañón de Madrid y fundador del Grupo Español de Investigación en Cáncer de Mama (Geicam), Martín se levanta cada día entre las cuatro y las cinco de la madrugada para conseguir la mayor de las elasticidades en su apretada agenda.

Uno de sus colegas de hospital lo describe como un médico “técnicamente magnífico”. Como docente, añade, es “un número uno”. Martín se pronuncia abiertamente sobre determinadas dinámicas internas en los hospitales. “Hay una gran tendencia a decir: ‘Bueno, este es un médico, y yo soy un celador, estamos en el mismo plano’. Así no pueden funcionar los hospitales. Yo lo siento mucho, hay una jerarquía de roles y eso no se puede cambiar. Un médico español que ha tenido que hacer seis años de carrera, cuatro de especialidad, y luchar como ha podido, tiene lo que hace falta para ocupar un rol determinado en el escalafón. Esto da vergüenza decirlo en España, porque te dicen que eres un clasista. Cada uno, en el nivel que tiene, y sin ningún tipo de concepto de inferioridad”.

A sus 58 años, este prestigioso doctor en Medicina también destaca en el terreno científico: ha publicado (con el apoyo de su equipo, puntualiza) más de 120 artículos en revistas especializadas; dos de ellos, en el prestigioso y exigente New England Journal of Medicine.

Corren días revueltos en la sanidad. Se cierran puntos de urgencias rurales en Castilla-La Mancha, se rebelan masivamente médicos de todo el espectro político contra las privatizaciones en Madrid, entran fondos de capital riesgo en los grupos privados que gestionan centros públicos y la marea blanca de ciudadanos y profesionales que se oponen a esta amenaza para la calidad del sistema sanitario se extiende por todo el país. Martín, miembro del Consejo Asesor del Ministerio de Sanidad, órgano consultivo formado por 35 expertos de prestigio, desgrana en esta entrevista su visión de un sistema de salud debilitado y que necesita cambios de hondo calado. Nadie se salva de su incisiva disección.

 

PREGUNTA: La idea de que la sanidad española es una de las mejores del mundo, ¿es cierta o es un mito?

RESPUESTA: Los médicos españoles, en particular, y los sanitarios españoles, en general, están entre los mejores del mundo. La sanidad española obtiene muy buenos resultados en macrocifras. Pero tenemos que ser autocríticos: es manifiestamente mejorable y ya lo era hace dos o tres años.

P: ¿Cuáles son las principales lacras o disfunciones del sistema sanitario español?

R: Primero, la gran dependencia política. Cada autonomía tiene un color político que puede condicionar la planificación sanitaria de su región, y a mí esto me parece inaceptable, constituye una fuente de inequidad. Lo segundo es que la planificación sanitaria en España siempre ha sido cortoplacista; siempre se van tapando agujeros presupuestarios.

P: El cortoplacismo, signo de los tiempos que vivimos…

R: Hay razones para ello. Hay una crisis. Y se aduce que no se puede saber cómo va a estar el mundo dentro de diez años. Pero puedes hacer una planificación modulable: el mundo dentro de diez años no va a ser como hoy, pero tampoco va a ser lo opuesto. La tercera lacra es una incomprensible falta de consenso entre los partidos políticos para definir un modelo de sanidad que sea aplicable a todas las comunidades. Yo creo que los españoles se lo han dicho muy claro a sus políticos: queremos una sanidad universal, equitativa y pública. No digo que la sanidad privada no pueda desempeñar un papel, pero la pública debe ser el eje. Para mí, la gestión privada de un hospital público es un contrasentido; supone admitir que la Administración pública no sabe gestionar. La Administración pública tiene que gestionar bien en vez de ceder la gestión a una entidad privada. En España tenemos que abordar el cambio en la función pública.

P: ¿A qué se refiere?

R: A una actitud que es poco eficiente y que hoy día no es muy defendible. El español medio tiene la obsesión de obtener un contrato de funcionario, ganar poco, trabajar de ocho a tres y desentenderse de su trabajo a partir de las tres; a cambio, quiere tener la plaza de por vida. Yo creo que esto es un error. Las plazas vitalicias son un lastre para la sociedad española. Habría que evaluar a las personas cada cinco años, con criterios objetivos, para que no haya venganzas. Eso sí, habría que hacerlo con unos sueldos más competitivos que los actuales. Un médico español, con los recortes, no gana 2.000 euros al mes. Uno portugués gana tres veces más. Es algo injusto, y las injusticas nunca acaban bien. El sueldo del médico español es el más bajo de Europa, por debajo de Grecia.

P: ¿Y cómo es esto posible y que, sin embargo, se diga que la sanidad española es tan buena?

R: Porque el salario no tiene que ver con la eficacia. El médico español se ha acostumbrado a esta idea: sabe que gana poco por la mañana y que por la tarde duplica o triplica lo de la mañana. A mí no me parece eficiente que un médico trabaje en dos sitios a la vez; y yo lo estoy haciendo, tengo una consulta de segundas opiniones un par de tardes por semana porque no puedo vivir con el sueldo del hospital. Pero a mí me gustaría vivir con un sueldo digno, y que el sueldo contemplara asimetrías, de modo que la persona que más trabaja y más produce pudiera recibir un sueldo diferente al que tiene menos motivación o quiere dedicar menos esfuerzo.

P: Políticos, médicos y pacientes. ¿Los pacientes deberíamos hacer también algún tipo de autocrítica?

R: Quisiera hacer un comentario general antes de responder esto. Todo lo que ocurre con los médicos, con los políticos, con los pacientes, tiene que ver con cómo somos los españoles. Los defectos son comunes a todos. España es un país que tiene unas peculiaridades que tenemos que intentar cambiar. Hay una gran facilidad para la envidia, para criticar a los demás en vez de negociar; para criticar a las personas, en vez de sus actos, lo cual es un craso error. Y además tenemos una enorme tolerancia con la corrupción. Yo soy profesor de universidad y hay gente muy prestigiosa que me llama cada día para pedirme que apruebe a su hijo que ha sacado un dos en el examen. Esto, para mí, es un modo de corrupción, un intento de tráfico de influencias. Y esto les parece normal. “Es humano”, dicen. A mí no me parece humano, me parece inaceptable, pero me veo obligado a tener que dar unas explicaciones como si yo fuera un monstruo o un loco, como si tuviera que justificar por qué no hago lo que me piden.

P: Este país está viviendo, de hecho, momentos tremendos en este frente. ¿Cree usted que existe una especie de tradición de corrupción?

R: España tiene gran tolerancia cultural con la corrupción o la corruptela. Si alguien puede aprovecharse de cosas en el trabajo, lo hace. La gente se lleva folios del lugar de trabajo, y bolígrafos. El que tiene acceso a folios, se lleva a folios; el político que tiene acceso a millones, se lleva millones. Usted me puede decir que no es lo mismo y tiene razón, no es lo mismo, pero deberíamos empezar por asumir cada uno de nosotros que como no hagamos un máximo esfuerzo de austeridad y no seamos firmes para eludir el favoritismo, el amiguismo y la corruptela, no vamos a poder cambiar el sistema global.

Miguel Martín responde a las preguntas erguido en su silla, impecablemente trajeado. Estamos en San Sebastián de los Reyes, a las afueras de Madrid, en las oficinas del Geicam, el grupo de investigación que dirige desde hace 17 años. Desde aquí se coordinan los ensayos clínicos que se realizan en 177 hospitales de toda España con nuevos fármacos contra el cáncer.

Martín es partidario de la sanidad pública, sí, pero considera que esta necesita reformas de fondo. Desembarcó en el servicio de oncología del hospital Gregorio Marañón hace cuatro años y, según describe uno de sus colegas, le dio la vuelta al departamento. Puso en marcha una unidad de ensayos clínicos y un programa de racionalización de gastos que permitió que los 14 millones de euros de desembolso en quimioterapéuticos se redujeran a 11. Para ello involucró a la industria farmacéutica en el pago de los ensayos clínicos. Es decir, atrajo dinero privado hacia la sanidad pública.

P: La cobertura sanitaria es una de las conquistas más preciadas del siglo XX. Llegar al Estado de bienestar costó años de lucha y esfuerzo. ¿Estamos asistiendo al desmantelamiento de la sanidad pública?

R: No. Los ciudadanos no lo permitirán. Los políticos deben ser conscientes de una cosa que a veces se les olvida: el pueblo español ha elegido una sanidad universal, equitativa y pública. Esto no lo pueden cambiar por su cuenta.

P: Pues el caso es que se están adoptando toda una serie de decisiones que, si se mantienen en el tiempo, son un modo de laminar la sanidad pública…

R: Esto que usted dice es el miedo que tenemos todos. La cuestión es complicada. El problema que ha habido, en particular en la Comunidad de Madrid, es que de golpe y porrazo ha habido una reducción de 500 millones de euros de financiación para la sanidad. La Consejería se ha encontrado con que tenía que ahorrar 500 millones de euros en un mes o dos meses, se quedaban sin dinero para las nóminas. Entonces han tomado la decisión de externalizar la gestión de algunos hospitales. Econó­­micamente les resuelve parte del problema, pero a mi modo de ver es un error. ¿De fondo hay un intento del PP de privatizar la sanidad española? Yo, sinceramente, no lo creo, porque serían tontos. No lo van a poder hacer aunque quieran. El pueblo español no lo va a permitir.

P: La dimisión en masa de directivos de centros de atención primaria que se produjo en Madrid a finales de enero ha sido algo excepcional. Fue una rebelión de médicos de latitudes políticas bien distintas. Si se ha producido, debe de responder a algo…

R: Usted mismo lo acaba de decir: personas de latitudes políticas muy distintas. Todos los médicos en España están esencialmente de acuerdo en que el sistema público es el que hay que seguir. Este tipo de cambios no van en consonancia con lo que todos en España queremos que sea la sanidad. Incluso médicos votantes del PP están en contra de estas aventuras que no sabemos en qué van a acabar. Está el modelo Alzira, el modelo de Andalucía… En Andalucía han hecho algo que es menos dañino, que es subcontratar alguna pequeña gestión. Pero la Administración debe mantener el control del hospital público. Si la cede a la empresa privada, esta puede plantearse el gobierno del hospital en términos meramente económicos.

P: Por acabar con el caso de Madrid, ¿las medidas que se adoptaron fueron consultadas con los profesionales?

R: Radicalmente, no.

P: Hay muchas voces críticas que sostienen que una cúpula política ha tomado decisiones sin tener todos los elementos de juicio en la mano.

R: Totalmente de acuerdo. No se ha consultado a los profesionales, y es un craso error, un error de principiante. No entiendo cómo los políticos pueden ser tan ingenuos. No se puede imponer una reforma médica en contra de los médicos. Hay que ser sensatos.

P: Tiene usted fama de ser independiente, de no entrar en cuadrillas políticas, ¿es así?

R: Yo he sido de todo. Cuando estaba en Valladolid, estudié Medicina y simultáneamente Historia. En aquella época, la política se hacía en la Universidad. Recuerdo que formé parte de los Grupos Autónomos Revolucionarios, un partido anarquista. Fue una experiencia increíble, incluso montamos una comuna en una buhardilla. Resultó una experiencia frustrada porque al cabo de un año no conseguimos que entrara ninguna chica… He pasado por todo el espectro político, y al final me he hecho muy realista. Hay que convivir con todos los partidos políticos, todos tienen derecho a existir. Yo no soy de ninguno, desde luego. He votado a varios, a algunos minoritarios. Y mi voto ahora ya está condicionado por la persona: si yo me fío de una persona, la voy a votar, me da igual la sigla. Corolario: estoy a favor de las listas abiertas; las listas cerradas son una perversión de la democracia. Soy partidario del modelo anglosajón, de una mayor proximidad del político a sus votantes. Como los políticos no se acerquen a los ciudadanos que les votan, van a seguir en esta dinámica de desprestigio.

Martín se muestra crítico con la clase política española. “El tema de la corrupción va a ser sometido a un control estricto, no me cabe la menor duda. Ellos pensaban que no iba a pasar nada, por eso robaron, pensaron que eran impunes”. En este campo vuelve a citar la cultura anglosajona, donde el comportamiento individual tiene trascendencia. “En Estados Unidos, un presidente miente y le hacen dimitir. Aquí no. Aquí puede mentir, rementir, y si es hábil con la mentira y cuenta con suficientes apoyos en número de parlamentarios y medios de comunicación, a lo mejor no dimite. Persona que miente en la política, persona que automáticamente debería dejar el cargo”. Considera, además, que habría que exigir una cualificación profesional a los gobernantes. “Yo no entiendo que un presidente del Gobierno no hable inglés. Y los cuatro últimos presidentes no lo hablaban. Las negociaciones se cierran en las cenas, no en las reuniones”.

P: Volviendo a la actividad de su fundación Geicam, en España, una de cada 12 mujeres sufrirá cáncer de mama a lo largo de su vida. Esta enfermedad es la primera causa de muerte en la población femenina española. ¿De los últimos avances que se han producido en el campo de la oncología, hay alguno que resulte especialmente esperanzador?

R: Lo primero que me gustaría contar es que el cáncer de mama se cura en un 80% de los casos, cuando hace 15 años solamente se curaba en un 60%. Este cambio no se ha visto en otros tumores, y tiene un origen curioso: la altísima frecuencia de la enfermedad. La gran cantidad de mujeres que hay con cáncer de mama nos permite realizar muchos estudios y avanzar hacia terapias mejores. En un año, el Geicam puede incluir 1.000 enfermas en un estudio. Nos hemos dado cuenta de que las mujeres son una población particularmente agradecida de cara a los médicos. La mujer es mucho más luchadora y altruista: es más capaz de entender lo que el médico le plantea cuando le propone entrar en un ensayo clínico. Los hombres, por desgracia, en cuanto tenemos un cáncer, tiramos la toalla. Y a menudo no colaboramos mucho con los médicos. La mujer afronta la enfermedad de una manera increíblemente positiva, que también ayuda mucho en el avance.

P: ¿Por qué existe este tabú en torno al cáncer?

R: Es una buena pregunta. Es un tabú que tiene antecedentes ancestrales, históricos. El cáncer era considerado sinónimo de muerte en el pasado. La Sociedad Española de Oncología médica está intentando, incluso a nivel de la Real Academia Española, que se evite esta acepción del cáncer como algo que destruye, como algo que inevitablemente lleva al desastre y a la perdición. Cuando yo empecé a hacer oncología, se curaban el 40% de los cánceres. Ahora se curan más del 65% de los casos, o sea, solo se muere una tercera parte. Se han producido unos avances increíbles. Y la única forma de que se sigan produciendo es afrontar la enfermedad con una mentalidad de ganadores.

 

Miguel Martín (Valladolid, 1954) siempre ha sido un amante de los animales. Aunque acabó siendo médico, quería ser biólogo. Su padre era agricultor y él siempre estuvo cerca del campo. En la finca donde se desarrolló su infancia vallisoletana criaban halcones peregrinos, los entrenaban para la caza. “Es la caza más justa que hay, porque el halcón y la perdiz tienen las mismas fuerzas”, explica. “Fue un deporte apasionante para mí”.

Alguna vez fueron a cazar con el divulgador Félix Rodríguez de la Fuente, que era compañero de promoción en la universidad de su tío. Es más, las ovejas atacadas por lobos que salían en un mítico episodio de la serie televisiva El hombre y la tierra eran de su tío. “Les soltaron los lobos para rodar el capítulo”, recuerda. “Las ovejas estuvieron dos meses sin dar leche después de aquello”.

Cedido por EL PAÍS, S.L. © Joseba Elola/EL PAÍS, S.L. 2013

Elpais.com [en línea] Madrid (ESP): elpais.com, 25 de marzo de 2013 [ref. 28 de febrero de 2013] Disponible en Internet: http://elpais.com/elpais/2013/02/28/eps/1362068081_927108.html



Sanidad pública, ¿próximo recorte?

30 12 2010

La Unión Europea ha recomendado a los países miembros que estudien fórmulas de copago de los servicios sanitarios para reducir su impacto en las cuentas públicas. De momento, no es una exigencia, como ocurre con las pensiones; solo una recomendación, pero no es difícil imaginar que el siguiente paso del ajuste del Estado del bienestar pasará por la sanidad. Pronto veremos a las agencias de calificación exigiendo celeridad en su adelgazamiento. Tanto Elena Salgado como Leire Pajín han dicho que el gasto español es razonable –el 5,5% del PIB, por debajo de la media comunitaria– y han negado que el Gobierno piense en algo parecido, aunque no lo han descartado en el futuro. Confiemos en que la economía crezca lo suficiente como para reducir el déficit hasta el 6% en el 2011 y que los mercados no exijan más recortes.

En España venimos dando vueltas a este asunto desde hace décadas, desde que se formó la Comisión Abril Martorell. Después, con las competencias sanitarias transferidas, el debate se ha extendido a las autonomías. En Cataluña, la Comisión Vilardell hizo un informe en el 2005 y en julio del 2010 publicó el segundo. Aunque no todos sus miembros están de acuerdo, el titular/resumen de ambos textos se centra en el copago. Paralelamente, los especialistas de las escuelas de negocios y los servicios de estudios corporativos no paran de fabricar papeles en torno a las necesidades de nueva financiación y a la contención de su gasto. Las líneas básicas de esos análisis son evitar la saturación del sistema público y reducir las compras farmacéuticas, que suponen más del 20% del gasto, una proporción que sí supera la media comunitaria.

Es muy probable que al final haya que recurrir al copago –repago en definición feliz de los que quieren subrayar que la sanidad ya se paga con las cotizaciones de los trabajadores–, pero es un error centrar el debate en esa cuestión. Salgado fue ministra de Sanidad y como tal bajó por decreto los precios de los medicamentos. Es verdad que esas medidas han reducido el 10% su coste, pero el número de recetas ha aumentado un 21% en los últimos seis años.

En estos momentos, el Gobierno desarrolla una campaña para promover el consumo de genéricos entre la población, a la que apela también para que use racionalmente los servicios sanitarios. Existe cierta resistencia a esos medicamentos en los asegurados, que tienen la tentación de pensar que, siendo más baratos, son menos eficaces; pero son los empleados del sistema, los facultativos, quienes tienen que convencerse. Los compra la Seguridad Social y son sus médicos los que los prescriben. Es de esperar que la sanidad pública tenga otros instrumentos, además de la campaña y los decretos. Estaría bien, por ejemplo, que diera formación a sus médicos sobre los medicamentos de nueva generación para que dejen de ser los laboratorios quienes les pongan al día de las novedades.

La idea de que la salvación de la sanidad pública pasa por el copago va calando como la lluvia fina. Las encuestas dicen incluso que la mayor parte de la población lo vería bien. Artur Mas dijo en su discurso de investidura que no es “partidario” del copago, cuando en la precampaña sí lo era; el presidente de Navarra, Miguel Sanz , ha planteado una tasa por hospitalización. En medio de las dos afirmaciones se conoció el documento de la UE y la respuesta del Gobierno central. Su segundo pronunciamiento, acompañado de anuncios sobre privatización y revisión de prestaciones, se parece mucho al de Salgado y Pajín. Pero la Seguridad Social tiene muchas ineficiencias, más de gestión que sanitarias. ¿Por qué hacer pagar un euro por visita de consultorio para descongestionarlo, si el 30% de ellas son puramente administrativas y otro 20% son cuestiones que podría resolver la enfermería? ¿No es más lógico evitar esas funciones impropias de los médicos? El euro por visita puede ser disuasorio, pero ¿para quién? Probablemente, para el que toma el autobús con la tarjeta rosa y para el que esa cantidad supone un freno.

Algunos de los expertos de la Comisión Vilardell ponen el acento en la necesidad de que la sanidad pública revise su política de compras, incluida la tecnología; en que se haga un control de eficiencia para mejorarla antes de entrar en incentivos salariales para médicos y enfermeras y en si los pacientes deben pagar cuando acuden a un servicio o consumen un específico. También incluyen la posibilidad de obtener recursos de servicios periféricos, como el confort en los ingresos hospitalarios, pero sobre todo insisten en que se tenga presente la renta de los pacientes a la hora de establecer quién, qué y cuánto se paga adicionalmente. Proponen que en caso de recurrir al copago se empiece por modificar el que ya funciona en la compra de medicamentos, que no distingue entre un jubilado de renta alta y un trabajador con sueldo bajo y cargas familiares. O sea, no huir de los cambios profundos, aunque sean más costosos que la fórmula fácil de incrementar el copago y, en caso de que deba aumentarse, hacerlo con criterios de justicia social.

elperiodicoextremadura.com [en línea] Cáceres (España): elperiodicoextremadura.com 29 diciembre de 2010 [ref. de 30 de diciembre de 2010] Disponible en Internet:

http://www.elperiodicoextremadura.com/noticias/noticia.asp?pkid=552730