Dr VALDERAS: Racionalización del gasto sanitario: cómo hacer de la necesidad virtud

6 02 2012

Jose M Valderas

Director del Grupo de Investigación en Servicios y Políticas de Salud en el Departamento de Atención Primaria de la Universidad de Oxford. 

 

Se dice que la palabra crisis se escribe en chino con dos caracteres, que corresponde por separado uno a “peligro” y el otro a “oportunidad”. En este comentario se revisa cómo poder transformar las actuales               críticas circunstancias económicas del sistema sanitario en una oportunidad para su mejora y modernización.

A nadie se le escapa que en las actuales circunstancias económicas, se impone una severa racionalización del gasto sanitario. Esto es siempre necesario en el contexto de un sistema nacional de salud, pero la vertiginosa reducción en la capacidad de gasto de las administraciones públicas lo hace un problema acuciante. La mejor prueba de que esto es así, la proporcionan los propios profesionales de la salud que han ido encajando sucesivos recortes en sus condiciones laborales con un relativo estoicismo, si bien últimamente muchos se preguntan con razón si no estarán soportando  más de lo razonable.

El problema se agrava si tenemos en cuenta que existen dos poderosas fuerzas que conducen de forma natural a un progresivo aumento de los costes sanitarios. El primero es la aparición de alternativas diagnósticas y terapéuticas novedosas, con un importante coste añadido. El segundo tiene que ver con el progresivo envejecimiento de la población, lo que lleva aparejado un aumento de la prevalencia de enfermedades crónicas, que requerirán tratamiento prolongado en el tiempo, y la extensión a una proporción creciente de la población de intervenciones como la cirugía de prótesis de cadera o de cataratas.

El problema es por tanto particularmente agudo y las preguntas pertinentes son dos: si es posible (y deseable) acometer esa tarea  y, caso de ser posible, qué fórmulas existen para esa racionalización.

La primera no es una pregunta retórica.  Un sistema de salud es intrínsecamente complejo. El Sistema Nacional de Salud británico, por ejemplo, es el cuarto mayor empleador del mundo. La naturaleza de semejantes estructuras resulta en la imposibilidad de aplicar soluciones simples y efectivas. Los cambios orientados a alterar el estado de las cosas  con frecuencia modifican elementos y relaciones que no estaba previsto modificar y que pueden a su vez generar cambios imprevistos. Sin llegar a hablar de un “efecto mariposa”, sí es cierto que los efectos no son todo lo predecibles que sería deseable.  Todo ello no niega la posibilidad de acometer tareas de reforma y de ajuste, simplemente apunta a que los resultados no son necesariamente los anticipados.

Pero existe un incentivo adicional para acometer las reformas en contextos como el actual. Dada la impopularidad de cualquier medida que no vaya en el sentido de aumentar el catálogo de servicios y la autonomía de los profesionales (circunstancias que usualmente van de la mano, aunque a poco que se piense seriamente no está claro que tenga que ser así), es en contextos como el actual, en el que las reformas sanitarias pueden contar con mayor apoyo popular. Y este es uno de los principales motores de las decisiones políticas. Piénsese por ejemplo en la creación del Sistema Nacional de Salud británico, que ocurrió al acabar la segunda mundial.

En relación a cómo acometer la racionalización del gasto, conviene atender tanto a la oferta y la demanda de servicios (qué cosas hay qué hacer), como a su efectividad (sus resultados) y su coste, respetando el principio de equidad: a cada uno en función de su necesidad. En esta tarea de ajuste del sistema a las posibilidades de financiación conviene identificar y proteger aquellos servicios  que redundan en mayores beneficios al menor coste.

Los instrumentos para alcanzarlo no son nuevos. La abrumadora evidencia a favor de la Atención Primaria como elemento clave del sistema hace que su promoción equivalga en este sentido a empezar la casa por los cimientos en detrimento de alternativas ciertamente más espectaculares pero de dudoso éxito. No sería acertado deducir que los otros elementos del sistema sean secundarios, pero lo que es innegable, es que requieren de una Atención Primaria del máximo nivel para dar a su vez lo mejor de sí mismos.

La aplicación juiciosa de la medicina basada en la evidencia proporciona en numerosas circunstancias argumentos de peso para escoger el tratamiento más seguro y efectivo, evitando hacer lo que no aporta beneficio alguno o incluso puede resultar perjudicial. En relación con los anteriores, sigue siendo válido que tiende a ser mejor prevenir que curar, pero incluyendo también como prevención la cuaternaria, esto es la evitación de la sobreexposición de los pacientes a las intervenciones sanitarias. Los medicamentos y las técnicas y procedimientos diagnósticos y terapéuticos obtienen rendimientos óptimos cuando se aplican a poblaciones convenientemente seleccionadas. Precisamente por ello,  su generalización (tanto a pacientes menos enfermos que los estudiados, como a pacientes mucho más complejos que los incluidos en los ensayos clínicos) suele generalizar sus efectos nocivos, pero no los positivos.

Conviene también alinear los incentivos de los profesionales con los del sistema en que operan y con los de los pacientes.  Es todo esto muchísimo más fácil de decir que de hacer. Se han estudiado diversas fórmulas dirigidos a muy diversos grupos: incentivos económicos dirigidos sobre todo a profesionales, pero también a pacientes, hostigamiento de conductas que resultan en elevados costes sanitarios (tabaco, seguridad vial), incentivos orientados a la reputación de proveedores de servicios, etc. Aunque ninguno de ellos está libre de efectos adversos o inesperados, es importante expandir la investigación en estas áreas.

 

En resumen, la racionalización del gasto es ahora más necesaria que nunca, pero también ofrece oportunidades para eliminar la grasa del sistema. Si bien las alternativas no se limitan a los elementos esbozados en este comentario en razón espacio (véase por ejemplo la dudosa conveniencia de establecer el co-pago sanitario en los términos en los que se presenta actualmente en el debate público), existen pocas dudas que un adecuado énfasis en la Atención Primaria, la exigencia constante de confirmación empírica que avale las decisiones clínicas y organizativas y la alineación de los incentivos de quienes determinan la asignación de recursos del sistema son elementos que deben formar parte de los esfuerzos orientados a reconducir los costes del sistema de salud.